수술 보험금 정의와 지급/부지급 사례 - 관상동맥 조영술, 갑상선 고주파 열치료술, 비관혈적 정복술, 기타 성형 수술

 

 

 

Q. 가슴이 불편한 증상이 있어 심근경색/협심증 등의 순환기 질환을 진단하기 위해, 관상동맥 조영술을 받았는데 수술보험금을 받을 수 있나요??

 

A. 수술 보험금으로는 받을 수 없습니다. 실손 의료비(실비)는 청구가 가능합니다.

 

 

# 질환을 진단하기 위해 실시한 관상동맥 조영술은

- 첨단 영상장비를 이용한 혈관 검사로, 질환을 진단 또는 치료방법을 결정하기 위한 검사

- 수술보험금 지급대상이 아님

- 실손보험(실비)은 실제 발생한 치료비를 보장, 검사 및 진단을 위해 발생한 비용을 보장받을 수 있음

 

 

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수술 보험금의 정의와 지급기준

​1. 보험사에서 보장하는 수술의 종류

1) 생명보험 : 수술 분류표(약관)에 해당하는 수술의 종류에 따라 보험금 차등 지급

2) 손해보험 : 주로 약관에서 정하는 특정 질병의 치료를 목적으로 수술하는 경우 보험금 지급

3) 공통 : 골절/화상/암/특정질병 수술 보험금 등

- 현재는 보험사에 구분없이 상품에 따라 수술 보험 특약이 다양해짐

 

2. 수술의 정의와 지급기준

: 의사, 치과의사, 한의사 자격자가 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접 목적으로 필요하다고 인정하는 경우, 의료법 제 3조에 규정된 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관리법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제등의 조작을 가하는 것

 

1) 수술시 기구를 사용할 것

- 지급 대상이 아닌 것 : 물리치료, 재활치료, 관절맞추기, 견인행위 등

 

2) 절단, 절재등의 조작이 가해져야 함

- 절단 : 잘라냄, 절재 : 들어냄

 

3) 최신 수술기법 포함

- '신의료기술평가위원회'에서 신의료기술을 인정받은 경우에만 한함

 

4) 보장하지 않는 수술

- 흡입 : 주사기 등으로 빨아들이는 것 (ex. 바로톨린 낭종 절개 흡인술)

- 천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액, 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 (ex. 복수천자)

- 신경블록 : 신경을 차단하는 것

- 미용 성형상의 수술

- 피임 목적의 수술

- 검사 및 진단을 위한 수술(생검), 복강경 검사 등

 

 

※ 수술비의 경우, 보험약관에 따라 보장 여부가 달라질 수 있으므로, 해당 수술과 시술이 약관의 수술분류표에 해당하는지 확인하는 것이 중요합니다.

※ 의료기술이 발전함에 따라 새롭게 개발된 진단 및 치료 방법이 적용되더라도, 보험약관에서 지정한 수술 기준에 해당하지 않는 경우 수술보험금 청구가 어려울 수 있습니다.

 

 

3. 수술 보험금 지급사례

 

1) 갑상선 결절을 제거하기 위한 갑상선 고주파 열치료술(절제술)

- 전통시술법에 비해 고통이 적고, 마취가 필요없으며, 절개로 인한 흉터가 남지않음

- 갑상선 부위도 같이 제거하는 기존 외과시술법과 달리, 혹/종양만 태우는 것으로 갑상선 기능 이상이 없음

- 2007년 신의료기술로 인정, 수술보험금 지급

 

 

2) 코뼈(비골)의 골절로 시행한 비관혈적 정복술 (도수 정복술)

- 피부나 근육의 외과적 절제 없이 시행하는 부러진 뼈를 맞추는 시술

- 외과적 절제나 절단이 없어, 약관에 해당하지는 않음

- But, 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하는 첨단 수술기법으로, 보험금 지급 대상

 

 

https://1chobits1.tistory.com/6

입원/통원/수술/골절 보험금 청구 서류

 

 

* 작성일 기준 표준 내용으로,

보험사 및 상품, 가입시점에 따라 보장내용이 다를 수 있습니다

청구 등의 추가 궁금한 사항은

약관 확인 또는 해당 고객센터에 문의하는것 이 정확합니다. *

 

보험관련 포스팅은 가입시 알아야 할 내용보다는

가입 후, 유지관리와 청구관련 내용을 다루고 있습니다.

 

 

 

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