실손 보험금 청구를 쉽게? - 실손24 장단점과 유의할 점 & 우려할 점

 

쉬워진 보험 청구

제가 보험 설계사 일을 메인으로 할때, 가장 많이 했던 일이 바로 보험금 청구 인데요.

계약하지 않은 사람들의 보험 청구도 엄청 많이 했줬던 것 같아요.;;

그 중 에서 건수도 많고, 제일 번거롭고 트러블도 많았던게, '실손 보험금 청구' 였습니다.

 

기존에도 나이가 젊거나, 자녀가 잘 챙겨주는 분들은

병원서류를 직접 떼어다가, 해당 보험사(또는 대행사) 어플을 통해 보험금 청구를 하기도 했는데요

 

최근에 '실손24'를 통해, 

병원에서 직접 서류 발급을 하지 않고, 바로 보험사 청구도 가능하다고 해서 확인해 보았습니다

큰 병원 1층로비에 있는, 보험청구 기기와 비슷한 시스템 인 것 같더라구요.

 

그래서 저는 이용할꺼냐고 묻는다면?

결론적으로 지금의 저는 사용하진 않을 듯 합니다.

이유는 현재 큰 병원을 이용하고 있지도 않고..(의원급 진료는 해당 시스템에 도입되지 않음) 기본 서류 이외에는 어차피 병원에서 별도로 돈내고 발급받아야 하니까요. 실손이 아닌 다른 보험금 청구는 따로 해야 하는 것 같구...

아직은 갈길이 먼 것 같지만, 언젠간 훨씬 더 편리해 지겠지요?? ^^

 

 

아래는 실손24 이용과 장점, 유의할 점 들을 정리하였습니다.

추가로, 의료정보 시스템의 우려점도 함께 정리해 보았어요.

 

 

실손24 앱

홈페이지 및 실손24앱을 통해 실손의료보험 보험금 전산청구가 가능합니다.

「보험업법」개정에 따라 실손의료보험 가입자는, 병원 진료비 내역을 기존처럼 종이서류로 발급하지 않아도, 실손24 앱에서 바로 확인할 수 있고 동시에 청구도 가능한데요.

 

청구방법 

- Play스토어 또는 App Store에서 ' 실손24' 앱을 설치

[앱접속] - [보험사선택] - [진료내역 선택] - [청구]

 

 

실손의료보험 청구가 가능한 서류

1 진료비 계산서/영수증
2 진료비 세부산정내역서

3 처방전

※ 진단서, 입퇴원확인서 등의 서류는, 병원에서 직접 별도로 발급(유료) 받아 사진으로 찍어 첨부해야함.

 

장점

- 앱을 통해 실시간으로 진행상황 조회가 가능

- 이전 청구 내역을 앱에서 간편하게 조회할 수 있어, 사용자가 청구이력을 관리하기 편리

- 같은 진료 내역을 여러개의 보험사에 동시 청구하는 것도 가능

- 청구 후 동일 내용으로 추가진료가 있는 경우, '추가청구'를 이용하여 간편하게 청구 가능

- 자녀, 부모, 제3자의 대리청구도 가능.

  - 자녀가 만 19세 미만 미성년자인 경우에는 친권자가 대신 청구

  - 휴대전화가 없는 경우 나의부모/제3자 청구 진행이 어려움 (위임 인증 절차 필요)

  - 부모/제3자 청구의 경우, 타인이 보험금을 대신 수령할 수 없음

 

유의사항

- 2024년 10월 25일 이후 발생한 진료비부터 가능

- 약제비는 2025년 10월 25일 이후 가능해질 예정

   : 현재 약제비는 약봉투 사진을 찍어 추가 첨부해야함

- 보험사 보험 청구권이 있는 3년이내의 진료만 청구가 가능

- 실손24 시스템과 연동되어 있는 병원의 경우에만 가능

   - 현재 7백여개의 병원과 보건소가 시스템과 연동되어 있으며, 점차 늘고 있음

- 의원급 의료기관은 추 후 시행할 예정.

 

 

실손24 앱 사용법 동영상
https://youtu.be/jq7xU5uymNQ?si

 

 

 

의료정보 시스템의 우려와 논쟁

실손24 시스템 도입 초기에 보험사는 찬성하고, 일부 의료계와 이해 관계자들이 반대 했었는데요. 

이로 인해, 지금과 같은 시스템이 도입되는 것도 많이 늦어졌구요.. 주요 이유는 다음과 같습니다.

 

1. 업무 부담 증가와 비용 문제

 병원이나 의원은 진료 외에도 보험 청구를 위한 추가적인 행정 업무를 부담하게 됩니다.

특히 소규모 의원이나 병원에서는 전산화된 보험 청구 시스템(EMR 전산의무기록)을 처리하기 위한 인력과 시간이 부족할 수 있어, 이를 의무화하는 것에 대한 반발이 있었습니다.

 또한 시스템 도입과 유지에 따른 비용 부담도 발생합니다. 중소 규모의 병원이나 의원은 전산화 시스템 구축에 대한 비용을 감당하기 어려울 수 있으며, 실손24 시스템을 도입하기 위해 추가적인 비용을 부담해야 한다는 점에서 부정적인 의견이 나왔습니다. 이 비용은 고스란히 국민(환자)들에게 가중 될 수 겠죠.

 

2. 의료 정보 보호 우려

 실손보험 청구 과정에서 환자의 민감한 의료 정보가 보험사에 공유되기 때문에, 이러한 데이터가 안전하게 관리될 수 있을지에 대한 우려가 있었습니다. 민감한 개인정보가 제3자에게 유출된다면 엄청 무섭고 위험한 일들이 일어 날 수 있습니다. 정보가 돈과 권력이 되고 있는 세상이니까요.

 특히 보험사나 외부 시스템이 의료 정보에 접근할 때, 데이터 유출이나 오용 가능성을 우려로 반대가 컸는데요. 개인의 의료 정보를 활용하여, 보험금 미지급, 보험 가입 거절, 계약 해지, 상품개발의 자료활용등으로 보험사 수익 극대화를 위한 데이터 활용이 될 가능성이 있다는 것입니다. 

 

3. 의료계와 보험사의 갈등

 보험사와 의료계는 과거부터 진료비 청구와 관련해 이해 충돌이 있었습니다. 보험사가 의료비 지출을 관리하고자 보험 청구 심사를 강화하면서 의료계의 불만이 증가했는데, 실손24 시스템이 보험사의 청구 심사 권한을 더 강화하는 수단이 될 수 있다는 우려가 있었습니다.

 충돌이 많은 부분중의 하나인 '비급여 항목'에 있어서도, 보험금 지급이 가능한 정말 꼭 필요한 진료인지? 아니면 개인 또는 병원의 이익에 따른 부가/과잉 진료인지?에 관한 논쟁이 계속 되고 있으니까요.

 

4. 의료 자율성 침해 우려

 의료계에서는 청구 전산화가 보험사의 통제력을 강화해 의료 행위에 영향을 미칠 수 있다는 우려가 있었습니다. 특히, 실손24 시스템이 청구 내용을 상세히 검토하게 되면 의료진의 치료 방법에 대한 자율성이 제한될 수 있다고 보는 시각도 있었습니다.

 또한 이러한 민감한 데이터를 취급 관리하는 보험사, 보험개발원, 국민건강보험공단등의 기관의 힘이 너무 커지는 것 아니냐는 우려의 목소리도 있었습니다.

  

 이러한 이유로 실손24 도입 초기에는 반대와 논란이 있었으나, 시스템의 편리성과 투명성 증가가 장기적으로 환자와 의료계에 긍정적인 영향을 줄 수 있다는 점에서 수용되는 분위기로 변화해가고 있다고 보면 될 것 같습니다.

 

 

계약서류와 청진기 그리고

상업적 보험과 의료계의 관계를 상징적으로 나타내는 카두케우스(Caduceus)

 

 

첨부 이미지는 ChatGPT로 생성된 이미지 입니다.

작성일 기준 사실을 바탕으로하여, 

개인적인 견해가 일부 포함되어 작성된 글입니다

 

 

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