코로나19 자가격리는 보험금 지급이 안되나요? - 실비와 입원비 청구

 

코로나19 실비(검사, 치료, 처방)와 입원비 보험금 청구

근래에 독감 및 코로나19 확진자의 재 증가로 인해 보험금 청구 관련 문의가 많아 정리해 보았습니다.

주제는 코로나이지만.. 사실상 감기나 기타 다른 질병도 보험 적용 기준은 동일한 부분이 많습니다.

 

1. 코로나19 입원 시 보험금 지급 여부

Q. 코로나19로 인해 검사와 치료를 받고, 병원 또는 격리시설(생활치료센터)에 입원했는데, 보험금을 받을 수 있나요?

A. 실손의료보험(실비) 및 질병 입원 특약이 있다면 보험금 청구가 가능합니다.

 

✅ 실손의료보험(실비) 청구 가능 여부

• 개인 부담금이 발생한 경우, 실비 보험 청구 가능 (2023년 기준)
• 코로나 검사, 치료, 처방, 입원 등으로 인해 공제금액 이상의 본인 부담금이 발생했다면 실비 보험금을 받을 수 있음
• 본인 부담금이 없거나 공제금액 이하라면 지급되지 않음
• 공제금액 및 지급 요건은 가입한 보험사 및 가입 시점에 따라 상이하므로 확인 필요
• 치료와 무관한 이불, 옷, 개인용품 등 비용은 의료비에 해당하지 않음

 

✅ 질병/재해 입원 특약 지급 여부

• 병원 또는 국가가 지정한 생활치료시설에 격리되어 입원 치료를 받았다면 입원비 보장 가능
• 자가 격리 또는 인증되지 않은 시설 입원은 보장 대상 아님
• 코로나19가 1급 감염병으로 지정되었을 때는 재해 입원비 지급 가능했으나, 2급 감염병으로 하향 조정되면서 재해로 인정되지 않음

🔹 보험 특약 종류

• 입원비특약, 신입원비특약, 질병입원일당, 특정감염병입원일당 등 (보험마다 병칭이 다를 수 있음)
• '특정 감염병 입원일당' 특약이 있다면, 약관상 해당 질병 분류(U07.1, 코로나바이러스 질환)가 포함되어야 지급 가능 (콜센터 문의 추천)
• 생명보험사의 재해 입원비 : 코로나19가 2급 감염병으로 조정된 이후로는 지급이 불가(하향조정 이전은 청구가능)
• 손해보험사의 상해 입원비 : 해당되지 않음
• 다양한 보험상품(종신보험, 건강보험, 운전자보험, 간편 보험 등)에 특약으로 포함될 수 있으므로, 가입 내역을 확인하는 것이 중요함

🔹 보험금 지급 예시

예를 들어, 10일간 생활치료센터에서 격리된 경우:

• A생명 신입원비특약: 2만원 × 10일 = 20만원
• B화재 질병입원일당: 1만원 × 10일 = 10만원
• B화재 특정감염병입원일당: 2만원 × 10일 = 20만원
• 총 지급 보험금: 50만원

💡 보험 가입 시점 및 상품별 보장 내용이 다를 수 있으므로, 반드시 약관을 확인하거나 보험사 고객센터에 문의하세요.

 

2. 자택 격리 시 입원비 지급이 안 되는 이유

Q. 자택에서 격리 치료를 받았는데, 입원비를 받을 수 없나요?

A. 보험에서 정의하는 '입원' 기준을 충족하지 않기 때문입니다.

 

✅ 보험 약관상 입원의 정의

• 의사/치과의사/한의사가 질병 또는 재해로 인해 치료가 필요하다고 인정할 것
• 자택에서 치료가 곤란하여 의료법에서 정한 병원, 의원, 의료기관에 입실하여 치료를 받을 것
• 입원 기간 동안 해당 질병의 치료가 실제로 이루어질 것
• 의료기관 내 입실 후 의사의 관리하에 치료를 받을 것 (외출, 외박 시 해당 기간 삭감 가능)

💡 보험 입원비는 생활비 지원이 아닌, 치료를 직접 목적으로 한 입원에 대해서만 지급됩니다.

 

✅ 자가격리 vs. 입원치료 비교표

구분	자가격리	병원/격리시설 입원
보험금 지급	❌ 불가	✅ 가능
인정 기준	자택 치료 가능	의료기관 관리하 입원 치료
필요 서류	해당 없음	입퇴원 확인서, 진료비 영수증

 

3. 보험금 청구 서류 및 방법

✅ 공통 서류

• 보험금 청구서
• 개인정보 제공 동의서 (보험사 양식)
• 어플 접수 시에는 필요치 않음 (어플 내의 해당 항목에 기입)

✅ 검사/치료/처방

• 진료비 계산서 영수증
• 진료비 세부 내역서
• 약제비계산서영수증

✅ 병원 입원 시

• 입퇴원확인서
• 진료비 계산서 영수증
• 진료비 세부 내역서

✅ 격리시설 입원 시

• 시설 센터장 명의의 격리 해제 확인서
• 관할 보건소에서 보건소장/시장 명의의 격리 해제 확인서 (자가 격리와 시설 격리가 함께 기재된 경우, 시설 격리 기간이 명확히 표기되어야 함)

✅ 보험금 청구 방법

• 위 서류 중 한 곳에서 1부만 발급받아 제출하면 됨
• 서류에 입퇴원 날짜 및 병명이 명확히 기재되어 있어야 함
• 서류를 촬영하여 보험사 모바일 앱을 통해 간편 접수 가능
• 접수 후 1~3일 이내 보험금 지급 처리됨

 

4. 그 외 정부 지원금?

• 코로나19 생활지원비 및 유급휴가비 지원 종료(2023년 8월 31일)
• 2023년 8월 31일을 기점으로 코로나19의 감염병 등급이 '4급'으로 전환됨에 따라, 기존의 코로나19 생활지원비 및 유급휴가비용 지원 제도는 중단되었습니다.
• 현재(2025년 2월) 시점에서는 새로운 코로나19 확진자에 대한 정부지원이 이루어지지 않고 있습니다.

 

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보험 가입 이후의 유지 관리와 청구 관련 내용을 중심으로 다루고 있습니다.
앞으로도 유익한 정보로 보험 관리에 도움을 드릴게요. ^^ 
  
* 작성일 기준 표준적인 내용으로,
정책 및 보험사(상품) 약관에 따라 내용이 다를 수 있습니다
추가 궁금한 사항은
약관 확인 또는 고객센터에 문의하는 것이 가장 정확합니다. *
 

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