실손 보험 1세대~4세대 비교 정리 / 뭐가 유리할까?

요즘 5세대 실손 이야기가 자꾸 나오는데요.

보험사의 손해율을 이해 못 하는 것은 아니지만.. 대안책으로 내놓는 내용들을 보다 보면, 정부가 보험사의 사정만 너무 고려하려는 것 아닌가 하는 생각이 들때가 있기도 합니다. 지금이야 국민의료보험이라는 좋은 사회보장제도가 있지만, 나중에 미국처럼 민영화되는 건 아닐지 하는 걱정까지 더해지면 정말 끔찍하기도 하죠..

고민은 접어두고, 이참에 1세대부터 4세대까지 주요 변화를 정리해 보았습니다. 참고로 1~2세대의 경우, 가입 보험사나 가입 시점에 따라 보장이 매우 상이할 수 있어, 아래 정리한 내용과 다소 다를 수 있으니 정확한 보장 내용은 가입한 약관 확인을 해야 합니다.

구분	1세대 ( ~2009.09)	2세대 (2009.10~2017.03)	3세대 (2017.04~2021.06)	4세대 (2021.07~ )
보장금액	실제 발생한 의료비 전액	실의료비에서 자기부담금 차감 후 보장	실의료비에서 자기부담금 차감 후 보장	실의료비에서 자기부담금 차감 후 보장
입원 한도	3천/5천/1억원	5,000만원	5,000만원	5,000만원
통원 한도	10~30만원	30만원	30만원	20만원
자기부담금	없음	10~20%	10~30%	20~30%
비급여 보장	대부분 보장	대부분 보장 일부 제외	제한적 보장 도수치료/주사/MRI 분리	특약 가입시 제한적 보장 진료량에 따른 보험료할증
갱신 주기	1 / 3 / 5년	1 / 3년	1년	1년
보장기간	주보험 만기시	주보험 만기 or 100세	100세	100세
약관변동 주기	변동없음	없음 or 15년	15년 재가입	5년 재가입
보험료	갱신 보험료 매우높음	갱신 보험료 높음	상대적 보험료 낮음 2년 무사고 할인 10%	보험료 매우 낮음 무사고 할인 10% 할증 최대 300%

 

1세대 실손보험 (2009년 10월 이전 가입)

• 보험사 상품마다 보장한도와 보장내용이 상이함
• 초기 실손보험으로 보장범위가 넓음. 제한이 거의 없어 많은 진료가 보장됨.
• 자부담금 없이(일부 5천원) 입원과 통원 의료비 모두 실제 발생한 비용을 전액 보장.
• 환자 부담이 매우 적었지만, 보험사의 손해율이 급증.
• 1/3/5년 주기로 갱신. 80세/100세 만기. 약관변동 없음. 갱신 보험료 매우 높음. 
• 일부 보험사 해외 의료비 40% 보상
• 산재/자동차사고로 발생한 의료비 총액의 50% 보상
• 정신및 행동장애는 보장하지 않음. 치매는 보험사에 따라 다름(약관 확인 필요)
• 치아는 상해만 보장, 치질x, 전재지변x, 한방x

 

2세대 실손보험 (2009년 10월 ~ 2017년 3월 가입)

• 보험사 상품마다 보장한도와 보장내용, 자부담금이 매우 상이함
• 표준화 실손보험 : 2013년 4월부터 도입되어, 모든 보험사의 약관이 동일해짐
• 비급여 항목 보장은 유지되었으나, 보험사의 손해율 증가로 일부 제한 도입.
• 10~20%의 자기부담금을 차감 후 보장.
• 1/3년 주기로 갱신. 100세 만기. 약관변동 없거나 15년 주기로 변동. 갱신 보험료 높은 편. 
• 1세대와 유사하나, 과잉진료 방지를 위해 특정 비급여 항목의 보장이 축소되거나 제한. (약관 확인 필요)
  • 정신과 질환, 비뇨기계, 요실금, 치질 비급여, 치과치료 비급여
  • 건강검진, 미용목적, 호르몬 투여
  • 유방확대/축소수술, 지방흡입술
  • 비응급 환자의 응급실 내원 : 2016.01월이후 면책
• 고객이 많이 문의하는 보장되는 주요 질환 (약관에 따라 상이)
  
  • 치매(F00~F03), 치아, 치질, 한방 급여
  • 치아파열로 실시한 치조골이식술 (임플란트x)
  • 천재지변
  • 백내장 수술 시 삽입되는 비급여 렌즈 (보상에 대한 모호한 약관해석으로 지급)

 

3세대 실손보험 (2017년 4월 ~ 2021년 6월 가입)

• 비급여 항목의 청구 과잉 문제를 해결하기 위해 연간 횟수 제한 및 자기부담금 확대
• 비급여 항목(비급여주사, 도수치료, 체외충격파, 증식치료)을 특약으로 분리
• 본인 부담 비율 급여 10%, 비급여 20%, 3대 비급여 (도수치료/체외충격파/증식치료, 주사료, 자기공명영상(MRI)) 30%의 자기부담금을 차감 후 보장.
• 1년 주기로 갱신. 15년 주기로 약관 변동. 보험료 저렴한 편
• 국민건강보험 적용이 불가능한 항목은 보장 제외. 급여로 변경된 치료는 보장대상으로 변경.
• 백내장 수술 시 삽입되는 비급여 렌즈 보상 안됨
• 2세대 때 축소된 항목 중에서, 치료로 판단되는 일부 주요 질환은 보장이 가능하도록 확대됨
  • 치매를 포함한 일부 정신과 질환, 일부 비뇨기계질환, 안면골절로 인한 치과치료, 턱질환
  • 건강검진 소견에 따른 추가검사 및 치료
  • 수면 무호흡증
  • 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여
  • 유방암 환자의 유방재건술, 여성형 유방증 수술시의 지방흡입
  • 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검(쌍꺼풀)수술

 

 

4세대 실손보험 (2021년 7월 이후 가입)

• 자기부담금 급여 20%, 비급여 30% 적용. 비급여 항목 보장이 대폭 축소.
• 보험료 할인·할증 제도가 도입으로, 보험료가 개인의 청구 이력에 따라 변동.
• 최대 10% 할인, 청구 이력이 많을 경우 최대 300%까지 보험료가 할증
• 1년 주기로 갱신. 5년 주기로 약관 변동. 세대별 실손 중에 제일 저렴
• 모든 비급여 항목을 별도 특약으로 분리하여, 가입 시에만 보장
• 일부 보장 확대 적용
  • 선천성 뇌질환 : 급여의 본인부담금 보상 (태아때 가입한 실손에 한함)
  • 비만의 급여 본인부담금 보상
  • 습관성 유산/불임 인공수정 관련 합병증의 급여 본인부담금 보상

 

5세대 실손보험?

• 연간 보장한도, 입원/통원 보장한도 축소 예정
• 본인부담금 확대 예정
• 특정 비급여 보장 제외 예정

 

 

뭐가 유리할까??

• 병원을 자주 가는 사람은 1세대, 2세대가 유리
• 소액 진료/처방이 많은 경우 1세대, 2세대가 유리
• 병원을 가끔 가는 사람은 4세대가 유리
• 비급여 통원치료의 경우 3세대, 4세대가 유리
• 정신질환 및 행동장애 보장을 받으려면 3세대, 4세대
• 저렴한 보험료로 큰 질병의 보장을 대비 하고자 한다면 3세대, 4세대

 

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앞으로도 유익한 정보로 보험 관리에 도움을 드릴게요. ^^ 
  
* 작성일 기준 표준적인 내용으로,
정책 및 보험사 약관에 따라 내용이 달라질 수 있습니다
추가 궁금한 사항은
약관 확인 또는 고객센터에 문의하는 것이 가장 정확합니다. *
 

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