진료비 계산서 영수증 - 급여, 비급여, 산정특례, 본인부담금, 국민건강보험

 

진료비 계산서 영수증 용어 정리

 보험 청구시 꼭 필요한 서류중에 하나가 바로 '진료비 계산서 영수증' 인데요.
 병원에서 진료를 받고 발급받는 진료비 계산서 영수증에는 다양한 항목이 포함되어 있습니다. 하지만, 이 항목들을 정확히 이해하기 어렵거나, 헷갈리는 경우가 많습니다. 아래는 주요 용어와 해당 항목의 의미를 정리해 보았습니다.

 

2024년 서식

1. 급여

급여는 국민건강보험(가입 필요)에서 보장하는 항목으로, 환자가 일부 비용만 부담하면 되는 의료 서비스입니다.

1) 일부 본인부담

• 법적 근거: '국민건강보험법' 제44조 및 시행령 제19조 제1항.
• 국민건강보험에서 일정 부분을 부담하고, 나머지는 환자가 부담합니다.
• 연령 및 질병의 중등도, 치료행위에 따라 달리 적용
• 부담률은 입원(20%), 외래(20-60%) 등 상황에 따라 다릅니다.

2) 전액 본인부담

• 법적 근거: '국민건강보험법 시행규칙' 제16조(별표6).
• 환자가 전액 부담해야 하는 항목으로, 검진 목적의 건강검진, 증명서 발급비 등이 포함됩니다.
• '개인 실손 보험금' 청구가 불가한 항목들이 여기에 다수 포함되니 유의해서 확인

2. 비급여

비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않아, 환자가 모든 비용을 부담해야 합니다.

1) 치료적 비급여

• 질병 치료 목적이지만 비용효과가 낮거나, 건강보험 재정 여건상 비급여로 남아있는 항목
• MRI, 초음파 등
• 일부 항목은 '문재인 케어' 시행 이후 급여화 진행 중.

2) 제도 비급여

• 상급병실료 차액, 선택진료 등 건강보험 적용에서 제외된 항목.
  
  

3) 선택 비급여

• 미용/성형 수술(예: 쌍꺼풀, 라식, 라섹), 피부 관리 등 치료 목적이 아닌 항목.
  
  

구분	비용 부담 주체	적용 항목	건강보험 혜택	설명
급여 (일부본인부담)	건강보험공단 +환자	필수 의료 서비스 (ex. 검사, 치료, 입원 등)	적용	보험 적용 항목으로 환자가 일부만 부담.
급여 (전액본인부담)	환자	건강보험법 시행규칙에서 정한 특정 항목 (ex. 초음파, CT 등)	제외	급여 항목에 포함되지만 환자가 전액 부담해야 함.
비급여	환자	미용, 성형, 라식/라섹 등 건강보험 적용 제외 항목	제외	보험 적용 제외 항목으로 병원에서 자체적으로 가격 책정.

 

3. 산정불가

• 건강보험 급여비용 산정지침상, 행위료에 포함되어 별도로 청구할 수 없는 항목입니다.
• 주사기, 알코올솜, 대변기 및 소변기(단, 가져가는 경우 별도 산정 가능).
• 산정불가 항목을 청구할 경우, 이는 '입의 비급여(비보험)'에 해당됩니다.

 

4. 산정특례

중증질환자와 희귀질환자가 입원 또는 외래 진료 시 본인 부담률이 낮아지는 제도입니다.

• 본인 부담률: 5%~10%로 적용.
• 적용 대상: 암, 희귀질환, 중증난치질환 등으로 등록된 환자.
• 유의사항: 산정특례는 등록 후 유효기간 내에만 적용됩니다. 이후 기간은 일반인과 동일하게 책정됩니다.
• 산정특례 기간에는 연말정산시 추가 공제가 가능합니다.
  
  

 

 

5. 일부본인부담금 상한제

환자의 의료비 부담을 덜기 위해, 소득 구간별로 본인부담 상한선을 초과한 금액을 환급해주는 제도입니다. 연간 의료비 부담이 높을 경우, 건강보험공단에 신청해 환급받을 수 있습니다.

1) 대상: 일부본인부담금에 한정.

2) 환급 방식
   -  사전환급: 병원이 건강보험공단과 연계하여 차액 조정.
   -  사후환급: 환자가 직접 청구하여 환급받는 방식.

3) 소득구간: 건강보험료 수준에 따라 7단계로 구분.

6. 환자 부담 총액

환자 부담 총액 = 급여비용 중 일부본인부담금 - 상한액 초과금 + 전액본인부담금 + 비급여 총액

이미지 출처 : 국민건강보험공단

 

7. 국민 건강 보험

 국민건강보험은 대한민국 국민의 질병과 부상에 따른 의료비 부담을 덜어주고, 국민 건강을 증진하기 위해 운영되는 사회보장제도입니다. 국민건강보험공단(NHIS)에서 관리하며, 국민 모두가 의무적으로 가입해야 합니다.

1) 가입자

• 직장 가입자 : 근로소득에 따라 보험료 산정 (근로자가 50%, 고용주가 50% 부담)
• 지역 가입자 : 소득, 재산, 자동차 보유 여부에 따라 산정된 보험료를 본인이 전액 부담(자영업자, 농어업, 무직자 등)
• 피부양자 : 직장가입자에게 부양받는 배우자, 부모, 자녀 등(소득과 재산 기준 충족 시 보험료 면제)

 

2) 주요 혜택

• 병원 및 약국 진료비 할인
• 중증질환 및 희귀질환자의 산정특례 적용
• 예방접종 및 건강검진 지원
• 출산 시 출산·육아지원금 지급

 

1) 보험료 체납

• 건강보험료를 6개월 이상 체납한 경우, 보험 급여(건강보험 혜택)가 제한될 수 있습니다
• 건강보험 적용이 가능한 진료 및 처치의 혜택을 받을 수 없고, 모든 진료비를 전액 본인이 부담해야 합니다.
  • 긴급 의료 상황 (예: 응급실 이용): 급여 혜택이 제한되지 않으며, 본인 부담금만 지불하면 됩니다.
  • 임신·출산 진료비, 암 치료비, 희귀 난치성 질환 치료비 등의 특정 지원 사업은 제한을 받지 않을 수 있습니다.
•   - 경제적 어려움이 있다면 국민건강보험공단(1577-1000)과 협의하여 조정 및 분할 납부를 신청할 수 있습니다.

 

 

  진료비계산서영수증 및 약제비 계산서 영수증 서식 (2024년)

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령안(보건복지부령 제1025호).pdf

0.22MB

 

https://www.nhis.or.kr/nhis/index.do

국민건강보험

 

8. 추가 팁

• 진료비 영수증의 각 항목을 꼼꼼히 확인하여, 본인 부담 금액을 명확히 파악하세요.
• 산정특례 등록 여부는 병원이나 건강보험공단 홈페이지에서 확인 가능하며, 연말정산 혜택도 있습니다.
• 같은 진료도 급여/비급여에 따라, 본인 부담금이 다를 수 있으며, 실손보험 청구시 받는 금액도 달라집니다.
• 비급여 항목은 병원별로 금액 차이가 클 수 있으니, 치료 전 상담을 통해 확인하세요.

 

이미지 출처 : 국민건강보험공단

 

 개인적으로, 병원을 이용하 때마다 드는 생각이 우리나라 의료보험이 참 괜찮구나 하는 생각을 하곤 합니다. 요즘은 개인 실비보험 최소 청구금액에 미치지 않을 정도로 병원비와 약제비도 저렴하니까요. 또 미국처럼 응급실 실려가도 신원과 재산확인이 안되면 치료를 못받는다거나, 살짝 꿰메는 비용이 몇십에서 몇백이 든다거나 하는 일도 없구요. 국민건강의료보험 민영화가 된다면 너무 무서울 것 같아요. ㅠㅠ

 보험/의료비 관련 문의는 거주 지역 국민건강보험공단 지사나 담당 병원 콜센터에 문의하시면 더욱 정확한 정보를 받을 수 있습니다. 😊

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보험 가입 이후의 유지 관리와 청구 관련 내용을 중심으로 다루고 있습니다.

앞으로도 유익한 정보로 보험 관리에 도움을 드릴께요. ^^ 

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추가 궁금한 사항은
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