암 질병 코드와 보험금 지급/분쟁 사례 - 가입시 주의사항과 팁

암, 대비가 필요한 질병

 우리나라 사망원인의 1위는 바로 암. 2021년 자료에 따른 평생 암 발생 확률은, 기대수명 83.6세까지 생존할 경우 전체 인구의 38.1%가 암에 걸릴 것으로 추정된다고 합니다. 2017-2021년 진단된 암 환자의 5년 상대생존율은 72.1%이며, 암 발생 시 필요한 일반적인 비용만 평균 약 1억원 정도(2013년)라고 합니다. 또한 암환자 실직률은 84.1%(2014년)이며, 5년 내 직장 복귀율은 30.5%에 불과하다고 합니다.

< 암의 부위별 발생 현황 >

순위	암종류	발생자 수 (명)	분율 (%)	조발생률 (명/10만 명)	연령표준화발생률 (명/10만 명)
1	갑상선암	37,473	13.5	73.0	70.5
2	대장암	36,614	13.2	71.3	68.8
3	폐암	30,697	11.1	59.8	58.0
4	위암	28,973	10.4	56.5	54.4
5	유방암	28,924	10.4	56.4	55.0
6	전립선암	17,936	6.5	35.0	34.0
7	간암	15,605	5.6	30.4	29.1
8	췌장암	10,120	3.6	19.7	19.1
9	담낭 및 담도암	8,788	3.2	17.1	16.4
10	신장암	7,788	2.8	15.2	14.7

- 중앙암등록본부의 2021년 국가암등록통계 자료

* 조발생률: 특정 인구 집단에서 일정 기간 동안 해당 질병이 새로 발생한 빈도를 나타내는 지표. 간단하게 인구 전체에서의 위험도를 평가할 수 있어 공중보건에서 많이 활용

*연령표준화발생률: 우리나라 2020년 주민등록연앙인구를 표준인구로 사용하여 산출한 값. 다른 연령 구조를 가진 집단 간 발생률을 비교할 수 있도록 표준화된 지표

* 고령화가 심한 지역에서는 조발생률이 높게 나타날 수 있으므로, 암 발생 추세를 정확히 파악하거나 비교할 때는 연령표준화발생률을 함께 참고하는 것이 중요.

https://www.cancer.go.kr/

 암은 현대인에게 가장 큰 건강 위협 중 하나로, 조기 발견과 치료가 생존율에 중요한 영향을 미칩니다. 하지만 치료 과정에서 발생하는 경제적 부담은 환자와 가족에게 큰 걱정거리로 다가오곤 합니다. 암 치료비는 고가의 의료비와 장기적인 치료 계획이 요구되며, 이에 따라 보험은 필수적인 대비책이 되고 있습니다.

 특히 암보험은 암 진단 후 치료비와 생활비를 지원받을 수 있는 중요한 상품으로 자리 잡았습니다. 하지만 암보험은 약관과 보장 범위가 다양하기 때문에, 가입 전 내용을 꼼꼼히 확인하고 본인에게 적합한 상품을 선택하는 것이 중요합니다. 이번 포스팅에서는 암의 정의와 보험에서의 암 보장, 그리고 실제 지급 사례를 통해 암보험의 중요성과 활용 방법에 대해 알아보겠습니다.

 

1. 암과 종양

: 몸에 생긴 혹, 비정상적인 증식에 의한 조직 덩어리로 인해 발생하는 질환. 종양은 양성과 악성으로 구분되며, 악성종양은 암으로 간주.

1) 양성종양
- 낭종 : 안에 물이 차있는 주머니, 난소나 자궁에 많이 생김
- 용종 : 입에서 항문까지의 소화기관 등에 생긴 혹, 암발전 가능성 높음
- 지방종 : 지방으로 된 혹, 몸의 다양한 곳에 생김

2) 악성종양 (암)
- 세포의 무제한 증식, 빠른 성장과 침윤, 체내 각 부위에 확산 및 전이, 생명에 위험을 초래함
- 암종 : 점막, 피부 같은 상피성 세포에서 발생
- 육종 : 근육, 결합조직, 뼈, 연골, 혈관 등의 비상피성 세포에서 발생

2. 보험에서의 암

: 한국표준질병/사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병을 의미

1) 암 질병코드
- C코드: C00~C97 (악성신생물)
- C코드 중에서도 초기암이나 일부암은 소액암(유사암)으로 분류되는 경우가 많음
- D코드는 특정 약관에 따라 일부만 보장되거나 제외될 수 있음
- 동일한 암이라도 진행상태(침윤 정도나 크기, 진행성 등)에 따라 분류나 보장이 달라질 수 있음
- 보험에 따라 암보장의 범위와 조건이 다르므로, 계약 시 반드시 확인해야 함

[ 제8차 한국표준질병 사인 분류 코드 ]

C코드 (악성 신생물, 암)

질병코드	대상질병	주요 내용
C00-C14	입술, 구강, 인두의 악성 신생물	입술, 혀, 인두 등의 암
C15-C26	소화기관의 악성 신생물	식도, 위, 대장, 간, 췌장 등
C30-C39	호흡기관과 흉곽의 악성 신생물	코, 후두, 기관, 폐 등
C40-C41	뼈와 관절의 악성 신생물	골육종 등
C43-C44	피부의 악성 신생물	흑색종, 기타 피부암
C45-C49	기타 조직과 장기의 악성 신생물	중피종, 연부조직암
C50	유방의 악성 신생물	여성과 남성의 유방암
C51-C58	여성 생식기관의 악성 신생물	자궁, 난소, 자궁경부암
C60-C63	남성 생식기관의 악성 신생물	전립선암, 고환암 등
C64-C68	비뇨기계의 악성 신생물	신장, 방광암 등
C69-C72	눈, 뇌 및 중추신경계의 악성 신생물	망막암, 뇌종양 등
C73-C75	내분비선의 악성 신생물	갑상선암, 부갑상선암
C76-C80	기타 미상의 악성 신생물	명확히 특정되지 않은 부위의 암
C81-C96	림프, 조혈기관 및 관련 조직의 악성 신생물	림프종, 백혈병 등
C97	다발성 원발성 악성 신생물	2개 이상의 부위에 발생한 독립적인 암을 총칭

 

D코드 (양성 및 경계성 신생물)

질병코드	대상질병	주요 내용
D00-D09	제자리암종	암 전 단계로 분류되는 병변
D10-D36	양성 신생물	용종, 지방종, 섬유종 등
D37-D48	경계성 및 불명확성 신생물	암으로 진행될 가능성이 있는 상태

 

2) 보장이 제외되거나 소액암으로 분류되는 암
- 일반적으로, 조기 발견이 높고, 생존율이 높으며, 치료비가 적게 들고, 발생빈도가 높은 암은 소액암(유사암)으로 분류하여, 보험료를 낮추거나 지급금액을 제한함.
- D코드의 제자리암, 양성 신생물, 경계성 종양, 전암병소(암으로 변하기 이전 상태)는 일반암에서 제외
- 피부암(C44)은 대부분 소액암으로 분류됨
- 갑상선암(C73-75)은 대부분의 경우 소액암(유사암)으로 분류, 특히 초기 갑상선암(유두암 등)은 유사암 보장으로 한도가 낮게 책정되며, 일부 고액암(침습적, 진행성 갑상선암)은 일반암으로 보장되기도 함
- 생식기암(C51-58, C60-63) 중에서, 전립선암 등 생식기암은 소액암으로 분류되는 경우가 많음. 자궁경부암은 소액암으로 분류되는 경우가 많지만, 자궁내막암, 난소암 등은 일반암으로 분류되는 경우가 많음
- 유방암(C50)은 대부분 일반암으로 분류되나, 옛날 보험이거나 특정 초기 단계는 소액암으로 처리될 수 있음
- 제외되거나 소액 보장되는 항목은 특약을 추가하거나, 질병 수술비, 입원/통원비, 치료비 등으로 보안하는것이 좋음.

 

※ 각각의 사례와 보장내용 지급조건은, 보험 상품과 약관의 해석 및 실제 보험사별 기준에 따라 다를 수 있습니다.

 

3. 암진단 보험금

1) 암진단
- 조직검사, 미세바늘 흡인검사, 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 함
- 병리 또는 진단 검사 전문의 자격증을 가진 자의 확정진단만 인정가능
- 위에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 '암'으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 함. (ex. 말기이거나, 암의 발생 부위특성상 조직검사가 불가능한 경우, 사망 등으로 약관에서 규정한 진단검사방법에 기초로 할 수 없는 경우)

2) 암진단 보험금
- 일반적으로 최초 1회에 한함
   - 여러 번 반복 지급하는 상품도 있음. 신생암/재발암/전이암 등에 따라 지급조건이 다르므로, 약관 확인 필수.
- 책임개시일 : 보험가입 첫날부터 그날을 포함하여 90일이 지난 다음날부터 시작됨
   - 갱신계약의 경우 90일의 면책기간 적용 제외 (단, 부활계약에서는 면책기간 적용)
   - 보험나이 15세 미만의 피포험자의 경우 보험계약일부터 암보장 개시
   - 기타 피부암(C44), 제자리암, 갑상선암 및 경계성종약등의 유사암의 경우 보험계약일부터 암보장 개시
- 감액계약 : 책임 개시 이후 일정기간 (1~2년) 이내 진단 시 보험금 감액지급
   - 상품별 다를 수 있음. 감액기간 없는 상품이나 추가 특약도 존재
- 보험 상품별로 보장되는 암의 종류나 범위, 판정 조건이 상이하므로, 계약 시 반드시 확인해야 함
- 상품에 따라 특정암에 대해서는 별도 약정금액 지급 : 기타피부암, 갑상선암, 제자리암, 경계성종양등
   - 특정암 및 소액암은 상품별 보장 금액과, 범위가 다를 수 있으니, 약관 확인이 필요.
- 암보험을 여러 개 가입했다면 각각의 보험에서 중복 지급이 가능.
   - 하지만 같은 보험사 내의 일부 특약은 별도의 조건이 있거나 중복 지급되지 않는 경우도 있으니 확인이 필요.

3) 고지의무 위반
- 청약일 이전에 암으로 진단 또는 의심소견, 치료받은 사실을 알리지 않은 경우, 보장기간 이후 암으로 진단되더라도 암보험금을 지급하지 않음
- 암이 아니더라도, 암이나 암발병 부위와 관련이 있는 질병의 병력이나 치료 기록, 의심소견을 정확히 알리지 않을 경우, 보장 대상에서 제외될 수 있습니다.
- 청약일(갱신 전 최초 계약일) 이후 5년이 지나는 동안 추가로 진단 또는 치료받은 사실이 없는 경우 청약일 이후 5년이 지난 후에 암으로 진단 확정시 암진단 보험금 지급가능

 

4. 암 입원 / 암 치료 보험금

1) 암입원
- 자격을 가진 자가 피보험자의 암으로 인한 직접적인 치료를 목적으로 입원이 필요하다고 인정하는 경우
- 자택에서의 치료가 곤란하여, 의료법에 규정된 병원/요양병원/의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에 입실(입/퇴원 확인서 발급 기준)하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것

2) 요양병원 암입원보험금
- 약관에서는 암의 직접치료에 해당하지 않은 경우가 많음. 이에 따른 분쟁 민원이 발생
- '암 직접치료 입원보험금'에서 '요양병원 암입원보험금' 별도 분리 (2019년 1월부터 판매되는 암보험)
- 암의 직접치료 여부와 상관없이 암을 진단받고 입원의 필요성이 인정되어 입원 치료한 경우 입원보험금 지급

3) 암의 직접치료
- 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로써, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치료
- 포함 : 암수술, 항암방사선, 항암화학치료, 복합치료 등은 보장 대상
- 불포함 : 면역력 강화치료, 후유증 또는 합병증 치료, 식이요법, 명상요법 등은 보장하지 않음

5. 암수술 보험금

1) 암수술
- 보험기간 중 암보장 책임개시일 이후 암으로 진단 확정되고 그 암의 직접적인 치료를 목적으로 한 수술
- 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술
- 암치료 후 발생한 후유증 완화나 합병증 치료를 위한 수술은 보장하지 않음
   - 단, 예외적으로, 암으로 인한 합병증 발병 시 수술을 하지 않으면 생명유지가 불가능하여 불가피하게 합병증을 수술한 경우 암수술로 인정

2) 암의 병변 제거 등 직접 치료를 목적으로 시행된 수술 예시 (보장)
- 일반적인 암병변 제거를 위한 장기 절제술 
  - 유방암의 유방절제술, 대장암의 대장절제술, 위암의 위절제술 등
- 말기암의 시험적 개복술

3) 암의 치명적 합병증을 치료하기 위한 수술 예시 (보장)
- 자궁경부암(재발성, 폐전이)의 방사선 치료 후 발생한 신장합병증을 치료하기 위해 실시한 요관부목 삽입술
- 폐암의 합병증으로 발생한 식도협착증 수술
- 췌장암의 합병증으로 발생한 황달 증세를 없애기 위해 실시한 경피적 담즙 배액술 (PTBD)
- 간암으로 인한 복수 및 혈액 응고 장애로 시행한 복수 배액술 및 혈액 응고 조치
- 암의 전이로 인한 신경 압박 증상으로 시행한 신경 감압술

 

 

6. 암보험금 지급사례

1) 면책기간인 90일 이내에 시행받은 혈액검사(LAP)를 했는데, 보장이 안 되는 건가요?
  - 정황1 : 90일 이내 시점에, 혈액검사(LAP검사)및 골수검사를 받고, 
  - 정황2 : 90일 이내에, 혈액검사 판독보고서상 백혈병의 가능성을 보이는 소견을 받음
     -> 혈액검사는 암진단 보조검사 이므로 암진단일로 볼 수 없음
  - 정황3 : 90일 경과 시점에, 골수검사결과 만성골수성 백혈병으로 확정진단을 받고 암진단보험금을 청구
     -> 보험약관상 암으로 '진단확정' 된 경우 암진단비를 지급하는 것으로 되어있음
     -> 암진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 함
  - 결론 : 암의 진단시점은 조직검사 시행일이나 진단서 발급일이 아닌 '조직검사 결과보고일'이므로, 보험금을 지급

2) 수술의 정의가 없는 상품에서, 방사선 요오드 치료를 암수술 보험금 지급대상으로 볼 수 있을까요?
  - 액체나 캡슐을 경구 투여하는 방사선 요오드치료는 수술로 보기 어려움
  - 수술 이후에 보조적으로 실시한 방사선요오드투약 또한 수술을 대체한 치료로 볼 수 없음
  - 결론 : 방사선 요오드 치료는 암 수술급여금 지급대상이 아님

3) 말기암의 시험적 개복술의 지급과 부지급 사례
  - 지급
     - 시험적 개복술이 암의 직접적인 치료를 위한 과정으로 인정되는 경우, 보험 약관에 따라 수술비 지급
     - 병변 제거 가능성을 확인하고 일부 제거를 시도했거나, 암의 진행 정도를 확인하며 치료 방향을 설정한 경우
     - 말기암이라도 생명 유지 및 치료 효과를 위한 목적이라면 지급 대상에 포함될 가능성이 높음
  - 부지급
     - 단순히 상태를 확인하거나 예후를 파악하기 위한 진단 목적의 수술로 판단될 경우
     - 보험 약관에서 "암의 직접 치료 목적"이 아니라고 별도 명시된 수술인 경우

4) 흡연 미 고지시 폐암 진단금 지급 사례
  - 정황 : 비흡연자가 보험 가입. 추후 흡연을 하게 되었는데 이를 보험사에 알리지 않음. 나중에 폐암 판정을 받음
     -> 가입 시점의 고지 내용은 위반되지 않았으므로 고지의무 위반이 아님.
     -> 보험 계약 체결 후에 생활습관(흡연, 음주 등)이 바뀐 경우에는 이를 보험사에 통지할 의무는 없음.
  - 지급
     - 가입 이후 흡연을 시작한 사실만으로 보험금을 부지급하거나 삭감할 수는 없음. 보험금을 지급.
  - 분쟁/미지급
     - 보험료의 우량체(비흡연 할인) 혜택을 부정하게 받은 경우, 보험금 지급과 계약 유지에 문제가 될 수 있음.
     - 가입 당시 고지와 달리 흡연자였음이 입증된 경우, 고지의무 위반으로 보험금 지급이 거절될 가능성이 있음.
     - 흡연(또는 음주)과 특정암 간의 인과관계를 근거로 보장에 대해 약관에 명시된 특별 조건이 있는 경우 지급이 거절됨.
     - 음주의 경우, 질병과 음주 간의 인과관계를 보험사가 문제 삼을 수 있는 질병(간질환, 알코올성 질환 등)인 경우, 보험 약관에 따라 보장이 제한될 수 있으므로 약관을 확인해야 함
  - 결론 : 가입 당시 상태를 정확히 고지했다면 이후 흡연/음주가 시작되었더라도, '약관에 흡연/음주 관련 배제 조건이 없는 한' 암보험금을 지급해야함.

 

※ 각각의 사례와 보장내용 지급조건은, 약관의 해석 및 실제 보험사별 기준에 따라 다를 수 있습니다.

수술의 목적, 의사의 소견서, 진단서 등을 통해 측정 치료가 암과 직접적으로 관련된다는 점을 명확히 해야 합니다.

 

 

7. 최신 암 치료 트렌드

1) 표적 치료 및 면역치료, 항암약물치료
- 고가의 혁신적인 암 치료가 늘어나면서 이에 대한 보험 적용 범위를 사전에 확인하는 것이 중요

2) 디지털 헬스케어
- 보험사들이 건강 데이터를 활용한 맞춤형 암 예방 및 관리 프로그램을 제공하는 경우도 증가

3) 간병비와 생활비
- 국민의료보험에 따른 병원비 부담이 줄어들었지만, 간병비와 생활비의 부담은 더욱 커지고 중요해짐
- 간병비 특약, 입원비 특약, 요양병원 입원비 특약, 간호간병통합서비스 입원특약 등
- 암판정 후 생활비를 지원하는 특약으로, 일정 기간 동안 매월 특정 금액을 지급받을 수 있음.
   -  암 진단 후 경제활동 중단으로 인해 발생할 수 있는 소득 손실을 보전, 단 보험료 상승 유의. 

 

8. 활용과 주의사항

1) 보험의 활용
- 치료비 마련: 진단비를 통해 암의 초기 치료비를 커버할 수 있습니다.
- 간병비 마련: 정도에 따라 일상생활의 어려움이 있는 경우, 간병비 부담을 줄일 수 있음
- 생활비 지원: 장기적인 치료로 인해 소득이 감소할 경우 진단비는 생활비로 활용될 수 있습니다.
- 후유증 관리: 치료 후 발생할 수 있는 후유증 대비를 위한 추가 보험도 고려해야 합니다
- 소득 공제: 보장성 보험료는 연말정산 시 소득 공제 혜택을 받을 수 있습니다.

2) 가입 시 주의사항과 팁!
- 보장범위와 면책기간을 꼭 확인
- 사소한 질병 치료라고 생각될지라도, 고지의무 기간 이후에 가입하거나 해당 내용을 정확하게 고지해야 함
- 나이와 건강, 재정에 맞춰 갱신과 비갱신을 선택
- 암보험은 가입 연령에 따라 보험료 차이가 크며, 건강 상태가 악화되기 전에 미리 가입하는 것이 유리
- 암은 가족력에 영향이 큰 질병으로. 해당 특정암을 별도로 가입하면 보장금액을 키우거나 보험료를 낮출 수 있음.
- 진단금은 가격이 높거나 반복보장이 되지 않는 경우가 많으므로, 입원/수술/치료비등 특약을 적극 활용

 

마무리

 암에 걸리면 나라에서 국민의료보험에서 산정특례가 적용되기 때문에, 실제 의료비 부담도 적고, 암 환자가 장기요양등급(1~5등급)을 받으면 간병비 일부를 국가에서 지원받고, 지역 간병 서비스도 받을 수 있어 암환자와 가족들의 부담이 매우 적어졌습니다.
 그래서 많은 분들이 암보험금이나 수술비등을 받으면 집이나 차에 돈을 쓰거나, 주식을 한다든지.. 자식에게 주는 경우도 많더라구요. 하지만, 저는 이분들에게 지급 맡은 보험금은 꼭 잘 챙겨두었다가 생활비와 5년 후의 치료비로 사용하셔야 된다고 단단히 주의를 주고 있습니다. 아프면 수입은 없어지는데, 5년후의 재발/전이되는 확률도 매우 높고.. 이때는 의료비와 생활비가 감당이 안될 테니까요.
 추가로, 보험금 지급에 있어서 분쟁이 발생되는 경우, 금융감독원이나 소비자 보호센터, 분쟁조정위원회에 도움을 요청하는 것도 고려해볼 수 있습니다.

 

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* 작성일 기준 표준적인 내용으로,
정책 및 보험사 약관에 따라 내용이 달라질 수 있습니다
추가 궁금한 사항은
약관 확인 또는 고객센터에 문의하는 것이 가장 정확합니다. *
 

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